出现这种糖尿病并发症要截肢？最新指南：遵循这2大类治疗，可全方位护航

糖尿病足的最新定义为：有糖尿病史的患者，出现与下肢神经病变和（或）外周动脉病变相关的足踝部感染、溃疡及远组织破坏。国际糖尿病联盟指出，糖尿病足和下肢并发症是一种严重的慢性病，全球数以亿计糖尿病患者中，有4000万~6000万患者受糖尿病足的影响。其中，约15%的糖尿病患者为糖尿病足高危人群，5%正在经历着糖尿病足的痛苦，而糖尿病足溃疡和截肢更是导致患者生活质量显著降低、甚至过早死亡的主要原因之一。

• 达到糖尿病的诊断标准。

• 具备以下糖尿病足/糖尿病足溃疡的特点：1）既往已治愈、未治愈或正在治疗的足病史，包括足溃疡、截肢、下肢血管手术等；2）下肢远端的周围神经病变；3）不同程度的下肢血管病变；4）足部溃疡和（或）深层组织破坏，合并或不合并感染。

• 排除其他原因导致的糖尿病患者的足部溃疡。

糖尿病足病强调“预防重于治疗”。预防糖尿病足的关键在于：

• 识别有风险的脚；

• 定期检查有风险的脚；

• 对患者、家属等的教育，包括每天检查双足，特别是足趾间；定期洗脚，用干布擦干，尤其是擦干足趾间；洗脚时的水温要合适，低于37℃；不宜用热水袋、电热器等物品直接保暖足部；避免赤足行走等；

• 日常穿合适的鞋袜，不穿过紧的或毛边的袜子或鞋；

• 治疗溃疡前兆病变（如胼胝、足部真菌感染、水疱和趾甲畸形等）。

1. 降糖药物方案选择

• 足溃疡合并急性感染或急性缺血的糖尿病足活动期患者，尤其是血糖控制不佳者，应及时启动胰岛素控制血糖，可选择皮下注射胰岛素或胰岛素泵持续皮下泵入短效胰岛素。

• 对于糖尿病足前期以及糖尿病足非活动期肥胖患者，在无禁忌证（如肝功能异常等）的情况下，可合理选用二甲双胍、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂等降糖并能减轻体重的药物。

2. 抗生素方案选择

糖尿病足患者发生足溃疡感染，可以选择抗生素治疗。不过在选择使用抗生素之前，需要标准化的取材进行病原微生物培养及药物敏感性试验。此外，抗生素的选择和调整不能单纯依赖病原学培养及药敏结果，更应根据患者全身情况及局部创面情况进行调整，特别是要区分定殖菌和致病菌。

基于已发表的中国糖尿病足病原学研究分析结果，该指南推荐革兰阳性菌（GPB）感染选择利奈唑胺、万古霉素或替考拉宁，GNB感染选择哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、美罗培南或亚胺培南，而不选择耐药率超过50%的第3代头孢菌素。

3. 大血管危险因素治疗方案选择

个体化降压治疗方案中，首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），合并心衰的患者首选沙库巴曲缬沙坦钠片等。还有如合并动脉粥样硬化的患者，可首选高强度他汀类药物治疗；不能耐受时，用中等强度的他汀类药物加用依折麦布治疗等。

4. 周围神经病变治疗方案的选择

• 针对神经病变病理生理学改变的药物有：α-硫辛酸，该药是目前循证医学证据证明具有确切疗效的抗氧化剂；依帕司他片是目前唯一上市的醛糖还原酶抑制剂；乙酰左卡尼汀是线粒体内肉碱的乙酰化衍生物。

• 针对微循环病变的药物有：前列腺素E1、胰激肽原酶等；

• 针对神经营养与修复的药物目前有两大类：B族维生素（如甲钴胺）和神经生长因子。

1） 足溃疡局部创面处理 

大多数创面并不能在短期内被彻底清理干净，有些甚至根本无法清理（如广泛的中足骨髓炎）；严重缺血性溃疡在肢体局部血供恢复前，不宜行彻底清创手术，如感染严重：

• 应先行“姑息性”清创。

• 其次，保持湿性环境、选择先进的辅助治疗技术和（或）产品以促进创面肉芽组织生长，目前临床应用较为广泛的有创面负压治疗、生物蛆虫治疗、高压氧、生物活性产品（如胶原蛋白、生长因子和组织工程皮肤替代物）等。

• 最后，应用骨重建技术纠正足部畸形，达到功能性行走的目的，如三关节融合术等。

2）下肢缺血处理：

• 当患者趾压力＜30 mmHg或经皮氧分压＜25 mmHg且足溃疡经4周~6周积极治疗后仍无好转，不论床边检测结果如何，都应考虑行下肢血管造影和重建术。

• 当踝部压力＜50 mmHg或踝肱指数（ABI）＜0.5时，要考虑紧急血管造影和重建。

• 不能将微血管病变当作是足溃疡不愈合的主要原因，应考虑大血管病变或其他病因。

参考资料

[1] 中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组. 中国糖尿病足诊治临床路径（2023版）[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2023, 39(2): 93-102.

[2] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J]. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(4): 315-409.

编辑 | succy