邹大进：代谢手术治疗肥胖2型糖尿病的十大临床问题 | 2021EASD①

导言

今年第57届欧洲糖尿病研究协会（EASD ）大会于9月27日~10月1日在线上举行。代谢手术如何影响能量代谢？在2021 EASD大会上，各国的研究者分享代谢手术对糖尿病影响的最新研究。

一、肥胖2型糖尿病为什么要做代谢手术？

糖尿病患者60%伴有超重或肥胖，其中约10%左右存在极度肥胖。对于极度肥胖患者，减重是缓解糖尿病的关键，但仅通过饮食管理、运动治疗及药物治疗往往达不到大幅减重的目的，大量脂肪仍堆积在体内，进而导致各种并发症的发生。

因此，代谢手术治疗很有必要，除了能够减重和降糖，最重要的是可以缓解胰岛代谢压力，还可提高GLP-1水平，对肠道菌群也有很好的调节作用，能从根本上缓解糖尿病的基本病因。此外，代谢手术还能使糖尿病患者的并发症如睡眠呼吸暂停综合征、骨关节炎、冠心病、糖尿病肾病等得到很好的缓解，而这些通过内科保守治疗的效果相对欠佳。

二、代谢手术除了减重和降糖，还具有缓解糖尿病并发症的作用吗？

（1）降低微血管并发症

一项汇总分析研究表明，在接受减重手术治疗且糖尿病长期缓解的患者中，糖尿病微血管并发症风险降低80%以上。

EASD报告：共纳入343例接受减重手术的2型糖尿病患者，其中胃束带、垂直捆绑胃成形和胃旁路分别为61、227和55例。通过全国登记系统追踪由视网膜病变、肾病和神经病组成的微血管事件。评估糖尿病持久缓解对预防微血管并发症的重要性。受试者年龄为48.7±5.9岁，BMI为42.1±4.7 kg/m2，中位随访时间为19年。结果显示，在减重手术后随访评估15年时，30%的患者仍处于糖尿病缓解状况。与未处于糖尿病缓解的患者相比，15年后仍处于缓解状况的患者微血管事件发生率显著降低（发病率为26.0和8.0/1000人年，校正HR 0.19；P=0.001）。

（2）提高棕色脂肪组织比例

肥胖时棕色脂肪组织（BAT）脂质代谢受损，脂肪中甘油三酯含量增加。代谢手术带来的显著减重可刺激BAT脂肪代谢，降低甘油三酯含量。减重手术后BAT脂质代谢的改善与BMI及全身胰岛素敏感性的改善相关。

（3）大幅下降全因死亡率

EASD还报告：选取16项匹配的队列研究和1项前瞻性对照试验纳入分析。在120万患者年期间发生了7712例死亡，中位随访时间为69.4个月(IQR 42.2～84.9)。在包括174 772例参与者的总体人群中，代谢手术与死亡率降低49.2％相关 (HR＝0.385，95％CI：46.3～51.9，P＜0.0001)，代谢手术组的平均预期寿命比常规治疗组延长了6.1年(95％CI：5.2～6.9)。

三、代谢手术有哪些术式？各有什么优缺点？

目前代谢手术最常用的两种术式：袖状胃切除术（LSG）和胃旁路术（RYGB），其它术式应用很少。前者术式简单，手术并发症少，降糖减肥效果稍弱于后者；后者术式较复杂，改变了消化道的正常结构，手术后短期和长期并发症较多，但降糖减肥效果更好。

代谢手术与主要不良心血管事件（MACE）的风险降低有关，新近发表的一项研究表明，Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）与袖状胃切除术（SG）相比，降低幅度更大。在肥胖和T2DM患者中，与SG相比，RYGB可能与更大的体重减轻、更好的糖尿病控制以及更低的MACE和肾病风险有关。 

EASD提出：要科学选择减重手术的术式。如果HbA1c比较高，患者希望更好地控制糖尿病，可能选择RYGB比较合适，特别肥胖的人也是选择RYGB更合适，但引起骨密度下降；如果肥胖不太严重，HbA1c也不太高，为了预防出现骨密度下降的副作用，选择LSG更合适。

四、代谢手术缓解肥胖2型糖尿病和并发症的机制是什么？

机制较为复杂，简单说就是：施行代谢手术后，达到降制能量摄入，减少能量吸收、大幅度减轻体脂与体重、缓解胰岛素抵抗、增加肠促胰素分泌、保护胰岛分泌功能、调节肠道菌群、降低炎症因子等。

五、哪些糖友要积极推荐进行代谢手术？

亚洲人群体重指数大于32.5kg/m2，欧美人群BMl大于35kg/m2，年龄在16-65岁之间，胰岛功能接近正常，没有手术禁忌症的糖友要积极进行代谢手术。

亚洲人群体重指数在28-32.5kg/m2之间，经生活方式干预、药物治疗体重血糖都不达目标，胰岛功能接近正常者，一定要慎重考虑行代谢手术。

六、代谢手术存在哪些风险？

术后早期并发症包括切口感染、吻合口瘘、急性肺栓塞、深静脉血栓等；远期并发症包括：迟发性手术部位感染，术后减重不明显；难愈性溃疡；胃小囊扩张、慢性肠梗阻、营养不良、脱发等。因此，术后近期、远期并发症是减肥手术治疗2型糖尿病不可忽视的问题。

伴随着能量摄入减少的同时，人体的必需营养物质以及微量元素可能也存在相对缺乏。预防营养不良的策略包括：高蛋白饮食、补充维生素、补充钙和铁等。

目前，中国代谢手术数量呈现稳步增长。但是，有两个倾向值得关注。第一，有些无手术资质的医院也在开展该手术，发生了很多手术相关并发症，甚至经常有死亡病例报道，引起医疗纠纷。第二，有些医生对代谢手术的适应证掌握不好，对不能进行手术的患者实施了手术，造成一些不可估量的损失。

千万不要误认为代谢手术很容易开展，一些患者因手术并发症呼吸衰竭而死亡。实际上，EASD报告代谢手术的死亡率为100例患者中可能会有0.5-1例死亡。若对手术不熟练，千万不要急于尝试开展。

七、如何安全实施代谢手术？

首先，需要组织良好的团队。代谢手术不仅仅涉及外科，而是需要内科、外科和营养科的多学科协作，且特别要重视术前详尽的筛查与准备，对于代谢手术，除了需要选对患者，还要做好充分的术前准备。对于极度肥胖（体重指数大于37）的T2DM患者，需要术前减重10%，并锻炼肌肉和呼吸功能，而后再施行手术，这是确保手术安全的重要环节。术前减肥10%可以减少16%~20%的肝脏体积并降低手术难度，在11项研究的系统性回顾中，术前减重10%，可以使术后并发症大幅减少。

其次，外科医生要熟练掌握手术操作，对于术中可能出现的问题做到心中有数，至少要跟着有经验的医生参加20台以上手术才能独立开展该手术。有的医生对于胃癌等手术可能开展得很好，但实施代谢手术并不一定做得好。

第三，实施国家代谢手术登记制度，对手术资质进行认证。代谢手术确实能为患者带来非常好的获益，但也会给患者带来一些风险。我们不要一味地认为这个手术很好，对于手术风险还需加以强调，要确保手术的安全性。这是中国更好地采用代谢手术治疗肥胖T2DM患者的必由之路。

八、如何评估代谢手术的疗效？

2型糖尿病部分缓解：术后仅通过改变生活方式干预即可控制血糖；HbA1c<6.5%；空腹血糖（FPG）5.6~6.9 mmol/L，餐后2 h血糖7.8~10 mmol/L，保持1年以上。

完全缓解：术后无需服用降糖药，仅通过改变生活方式干预即可控制血糖HbA1c<5.7%、FPG<5.6 mmol/L，且餐后2 h血糖<7.8 mmol/L，保持1年以上。

长期缓解：达到完全缓解，并维持5年以上。

失效：血糖一度缓解，后又恢复至术前水平。

九、代谢手术后血糖正常是否等于治愈？

代谢手术后即使血糖正常也不是万事大吉，5年后约1/3的患者血糖会重新升高，原因是体重反弹增加。因此必须在术后进行终生的生活方式干预：①以营养医师为主的管理小组，为患者制定详尽的术后和长期的饮食、行为矫正方案，建议每周规律运动时间不少于150 min，定期评估及早纠正其不良的饮食习惯及生活方式；②积极处理合并疾病（如高血压、高脂血症、高尿酸血症和骨质疏松症等）③术后体重反弹严重者，检查明确原因后，决定继续内科治疗还是再次外科处理。

十、未来血糖再次升高是否需要继续用药？

术后半年在强化生活方式干预的情况下，血糖仍然不能管理达标，可以考虑应用没有低血糖的控糖药物，二甲双胍仍为首选，但需注意其胃肠道副反应可能在代谢手术患者中更为明显，药物从小剂量起始，在患者耐受的前提下逐渐加量；胰高糖素样肽-1受体激动剂，二肽基肽酶Ⅳ抑制剂及钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂等对术后患者血糖控制具有良好的作用。

代谢手术能显著改善2型糖尿病患者的血糖控制和并发症结局，这种治疗手段已经被国内外指南推荐为伴有肥胖的2型糖尿病的重要治疗方案。但是代谢手术治疗需要严格掌握适应证和禁忌证并且做好围手术期的管理，确保手术安全！

结论

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